工傷賠付申請書范文：

申請者:林某，男/女，漢族人，生在XXXX年X月XX日,住XXXX.

被上訴人:XXXXXXX企業.

法人代表:XXXX

授權委托人：有沒有都可以

請求事項:依規評定申請者XXXXX的損傷為工傷事故.

真相及原因:XXX公司于XXX年XX月XX日聘用申請者陳XXXX到該企業從業XXXXX工作中。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX操作過程中,因XXXXX造成陳XXXXXXXXXXXXX，導致申請者陳XX負傷,經送老百姓醫院體檢醫治確診為:XXXXXXXXXXX。

因為借款人在工作時間因工作原因負傷,依據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現現向貴局申報為工傷事故.

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請者:XXX

二OOX年XX月XX日

工傷賠付申請書范文：

申請者：某某某胎兒性別：×年紀：××歲身份證號碼：123456789123456789家庭住址：誰誰誰市某某某小區某組某某某號手機：123456789被上訴人：某某某企業事實與理由申請者某某某系某某企業職工，在工作期間發生工傷事故。現經某某某市人力資源和社會保障局工傷等級。確診結果為：左手環指中節中間脫套傷、作用完全喪失，右手中指對外開放傷、作用一部分缺失。為玖級。遂請被上訴人付款申請者如下所示花費：1、一次性公傷醫療補助金。標準是轉崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準是轉崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準是玖級殘廢為9個月的本人工資。總共27個月，田-莉的轉崗前平均收入為1500元。總共總金額40500元整。

申請者:某某某

某年某月某日

以上是小編給大家解釋關于工傷賠付申請表格的相關介紹，想必大家早已清晰了解到了。總結一下，大家必須根據相關的法律法規與當地單位的要求，維護自身權益。其次，如果您還有其他疑惑，都能夠到資詢，我們專業的律師團都是會詳盡詳細解答。